Appel urgent : Assurer la continuité de l’accès aux services de la santé sexuelle et de la reproduction

Un collectif d’associations et de personnalités tunisiennes appelle les pouvoirs publics à garantir la résilience des services de la santé sexuelle et de la reproduction, de les soutenir et de faciliter à la population l’accès à leurs prestations. Le collectif y associe la société civile en soulignant l’importance de cet élément essentiel des droits humains et de la défense du droit à la santé. L'attention de toutes les communautés est focalisée à juste titre sur la lutte contre l’épidémie Covid-19 qui met à l’épreuve tous les systèmes de santé et en révèle cruellement les failles. Dans notre pays, l'approche utilisée jusqu'ici, mobilise les moyens du ministère de la santé pour le diagnostic des cas positifs et la prise en charge des malades du Covid-19 souvent aux dépens de la continuité des soins essentiels qui doivent être assurés en toutes circonstances. Plusieurs dangers guettent la santé des femmes tels que l’augmentation de la violence conjugale, ainsi que l’augmentation du nombre de décès maternels et de la morbidité, conséquences de la non disponibilité de suivi de la grossesse, et l’identification des grossesses à risque, ainsi que le recours aux avortements à risque pour les femmes qui ne désirent pas mener à terme leur grossesse.

Alors qu’il y a aujourd’hui plus de 210 000 naissances par an, presque un million ou plus de visites prénatales, et environ 50% des femmes utilisent la planification familiale et ont besoin de se réapprovisionner régulièrement, la situation actuelle est particulièrement alarmante. Elle survient dans un contexte marqué par un fléchissement de la performance du programme national de santé reproductive associé à :

• Des taux de d’utilisation de la contraception en régression par rapport à l’année 2011-2012 (MICS 6), et une augmentation des besoins non satisfaits en contraception. 

• Des témoignages de refus d’avortement ont été rapportés dans les structures publiques et privées. 

• La non disponibilité de contraceptifs sûrs et performants tels que le dispositif intra utérin durant plus de deux ans (2016 à 2019) et les ruptures de stock des pilules oestro-progestatives, de la pilule du lendemain et des produits d’avortement médicamenteux ont été documentés. 

Trois semaines après le début de l’épidémie en Tunisie, nous avons noté l’abandon du soutien aux structures de première ligne y compris les consultations de santé maternelle et néonatale et les services de contraception et d’avortement, aggravé par la fermeture de certains centres de l’Office National de la Famille et la Population (ONFP). Le manque de matériel de protection du personnel dans les structures de prestation de gynécologie et d’obstétrique dans le secteur public (le matériel allant en priorité aux structures dédiées aux soins pour le Covid-19), l’absence d’information adéquate sur le virus et sur les procédures de protection, la non généralisation de la diffusion des directives et  des conduites à tenir (qui n’ont pas touché tout le personnel de première ligne), ont abouti au refus de services aux femmes qui se présentent aux consultations.

Le couvre-feu et le confinement généralisé, ainsi que la crainte des contaminations créent des difficultés supplémentaires aux femmes pour accéder aux services, en particulier pour les accouchements et les autres urgences de santé reproductive et le risque de voir augmenter les accouchements à domicile avec les complications qui peuvent en résulter, est réel.

L’OMS ainsi que plusieurs pays ont initié des études pour mieux comprendre l’effet du virus sur la grossesse, et la santé du nouveau-né. Toutefois, à ce jour les données probantes manquent.  L’absence d’évidence des lignes directives cliniques émises jusqu’ici, favorise l’interventionnisme tels que le recours à la césarienne (dont le taux, en l’absence de raisons médicales, ne fait qu’augmenter en Tunisie). Ces directives sont à réviser afin de se conformer à celles de l’OMS qui recommande de ne pas recourir à la césarienne même chez les femmes infectées par le Covid-19, sauf en cas d’indication médicale.

Il en est de même pour l’avortement du premier trimestre : les recommandations actuelles étant de favoriser l’avortement chirurgical sous anesthésie générale alors qu’en Europe les recommandations récentes encouragent le recours à l’avortement médicamenteux à domicile et si le recours à l’avortement chirurgical est privilégié (surtout pour les avortements au-delà de 16 semaines d'aménorrhée), de le réaliser avec une anesthésie locale, le plus souvent possible. L’avortement médicamenteux devrait être promu comme méthode préférée car pratiqué depuis deux décennies en Tunisie, et d’autant plus qu’il permet aux femmes d’éviter de se déplacer et de rester chez elles pour respecter le confinement et facilite le respect de la distanciation sociale et protège à la fois l’utilisatrice et le personnel de santé. Une grande disponibilité et les mesures pour les prises à domicile doivent être généralisées dans les centres de prestations.

L'OMS considère, à juste titre, que les services de santé reproductive, y compris les services de santé maternelle et reproductive sont des services essentiels qui doivent bénéficier d'une haute priorité dans la continuité des soins qui doit être assurée durant cette période.

Les organisations signataires appellent les autorités publiques à:

• Renforcer le leadership et les structures de l’ONFP;

• Ouvrir, et maintenir ouverts tous les centres de l’ONFP et les centres de santé de base ayant des activités de santé reproductive, et assurer en urgence la disponibilité des équipements de protection individuels et à former les personnels de ces centres à la référence des cas suspects ; 

• Mettre en place le triage pour la référence des cas suspects de Covid-19 aux structures dédiées selon le parcours du patient Covid+ établi par l'INEAS ;

• Faciliter, pendant la période du couvre feu et du confinement généralisé la mise en place d'un système rapide de transport vers les maternités, pour les urgences de santé reproductive (accouchements et autres);

• Assurer la continuité des services dans les structures de prise en charge des femmes victimes de violence et les renforcer ;

• Assurer la disponibilité dans les pharmacies des structures publiques et privées des contraceptifs y compris la contraception d’urgence, de la mise a disponibilité de l’avortement médicamenteux dans les unités/ cliniques de gynécologie privée ;

• Actualiser les recommandations de l'INEAS; et 

• Lancer un programme d’études et de recherche sur le Covid-19 et la santé reproductive.

Les organisations signataires appellent également les membres de la société civile à soutenir et faciliter le droit et l’accès à la santé sexuelle et reproductive en tant qu’élément essentiel des droits humains et de la défense du droit à la santé.

Première listed des signataires

• Groupe Tawhida Ben Cheikh
• Association Tunisienne des Femmes Démocrates ATFD
• Association Tunisienne de la Santé de la Reproduction ATSR
• ATSR Tataouine
• Association des Femmes Tunisiennes pour la Recherche sur le Développement AFTURD
• Association Citoyenneté et libertés
• Association Perspectives El Amel Ettounsi
• Association Tunisienne de Défense du Droit à la Santé, ATDDS
• Association Tunisienne pour les Droits et les Libertés
• Association Tunisienne de Défense des Droits de l'Enfant ATDDE
• Association HANEN, pour la promotion de l’allaitement maternel
• Association Psychologues du Monde –Tunisie
• Association Maghrébine de Sécurité Sanitaire des Aliments
• Société de Médecine Familiale de Sousse SMFS
• ATL MST SIDA Tunis
• Association Tunisienne de Prévention Positive ATP+
• Association de Développement et de Protection de l'Environnement ADPE
• Association Vigilance pour la Démocratie et l’Etat civique
• BEITY
• Médecins du Monde Belgique-Tunisie
• Association Citoyenneté, Développement, Culture et Migrations des deux rives CDCMIR
• Damj
• EuroMed Droits
• FANNI RAGHMAN ANNI
• Free Sight Association
• Fédération Générale de Santé
• La Ligue des Electrices Tunisiennes LET
• Aswat Nissa
• Association Tunisienne des Libertés Individuelles ADLI
• Association pour la Promotion du Droit à la Différence
• Ligue Tunisienne des Droits de l’Homme, LTDH
• Mawjoudin pour l’égalité 
• Shams
• L'ART RUE
• ABC Cinema
• Danner Tunisie
• Tunisie Pôle Mondial de la Bonne Santé et du Bien Être de Tous TPM BEST
• Société Tunisienne de Maladies respiratoires et d'allergologie STMRA
• Syndicat National des Médecins, Médecins dentistes et Pharmaciens Hospitalo-universitaires
• UNFPA, Tunisie
• OXFAM, Tunisie

• Dr Abdelwahed El Abassi
• Dr Abdemajid Ben Hamida
• Dr Ahlem Belhadj
• Dr Ali Mtiraoui
• Dr Amira Yaacoubi
• Mme Atf Guerissi
• Dr Bechir Boussalmi
• Dr Dorra Bousnina
• Dr Fadhila Saada
• Dr Faiçal Ben Salah
• Mr Fethi Ben Messaoud
• Dr Fethi Mansouri
• Dr Habiba Ben Romdhane
• Mr Hafedh Chekir
• Dr Hedi Achouri
• Dr Hedia Belhadj
• Dr Héla Chelli
• Dr Héla Gana
• Mr Kacem Afaya
• Dr Masour Njah
• Dr Mohamed Hsairi
• Dr Mohamed Salah Ben Ammar
• Dr Moncef BelHaj Yahia
• Dr Selma Hajri
• Dr Sihem Essaafi
• Dr Sonia Khalfallah
• Dr Zahra Marrakchi